Intake - Hypnose Centrum Tilburg

Datum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Tijd(Vereist)

Uren

Minuten

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Meer gegevens

Aanvullende gegevens

E-mailadres(Vereist)

Telefoon

Adres

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Bent u bekend met hypnotherapie?(Vereist)

Nee

Wat zijn uw verwachtingen?

Heeft u eerder hypnose/hypnotherapie ondergaan?(Vereist)

Nee

Hoe was die ervaring?(Vereist)

Heeft u problemen met concentratie of ontspanning?(Vereist)

Nee

Medische aandoeningen(Vereist)

Nee

Heeft u momenteel medische aandoeningen?

Bent u onder behandeling?(Vereist)

Nee

Wat kan ik voor je doen?

Wat is je hulpvraag?(Vereist)

Probleemgebieden

Oplossen/veranderen van

Type

Angst/Fobie

Zelfbeeld / zelfvertrouwen

Faalangst

Verslaving

Allergie

Burn-out / Bored-out

OCS (symptoombehandeling)

Type

Afvallen

Virtuele Maagband

Tic/Tic-stoornis

Negatieve gewoontes doorbreken

Sociale angst

Prestatiedruk

Examenvrees

Type

Rouw

Trauma

Los laten

Slaapproblemen

Pijnbestrijding

Chronische klachten

Revalidatie / medisch herstel

Type

Depressie

Discipline / motivatie

Spreekangst / presentatieangst

Tandarts e.a. medische angsten

Levensstijl verandering

Stress

Verminderen van negatieve gedachten

Type

Excuus truus (zelfreflectie)

Verbeteren concentratie

Ontspannen

Bevorderen creatief denken

Bevorderen analytisch/rationeel denken

Sporthypnose

Zakelijke hypnose

Type

Nachtmerries

Bedplassen

Kind - ouder relatie

Empty nest syndroom

Sexuele problemen

Verstandiger omgaan met geld

Agressie regulatie

Sinds wanneer deze klachten/bewust van?

Heeft u eerder pogingen ondernomen er iets aan te veranderen?(Vereist)

Nee

Zijn er situaties/factoren (extern) die van invloed zijn?

Nee

Welke factoren zijn dat?(Vereist)

Cliënt typering

Behagers/betrokken

Perfectionisten

Vragenstellers

Tegenwerkers

Analytisch

Onzeker

Chaotisch

Gemotiveerd, volgen instructie goed op.

Maak gebruik van hun motivatie en geef hen veel tools en technieken. Actieve sessie.

Na sessie
Werk met zelfhypnose en reflectie-oefeningen om hun proces te versnellen.

Stelt hoge eisen aan zichzelf.

Complimenteer, het is goed. Je mag tevreden zijn. Goed is goed.

Na sessie
Werk met zelfhypnose en ego-versterkende hypnose.

Informed consent

Instemming/toestemming behandeling

Ik begrijp dat hypnotherapie geen vervanging is voor medische en/of psychiatrische behandeling.(Vereist)

Ja, dat begrijp ik

Ik begrijp dat de resultaten van hypnotherapie afhankelijk zijn van mijn eigen inzet en medewerking.(Vereist)

Ja, dat begrijp ik

Ik geef toestemming voor de hypnotherapie behandeling(Vereist)

Ja, ik geef toestemming

Mag ik je aanraken tijdens de sessie?(Vereist)

Ja, dat mag

Nee